| 抵押人 | □ 企業 □ 個體工商戶 □ 農業生產經營者 | ||||||||
| 名稱（姓名） | 住所地 | ||||||||
| 營業執照注冊號 | |||||||||
| 代理人名稱（姓名） | |||||||||
| 抵押權人名稱（姓名） | |||||||||
| 主體資格注冊證明 | 證件號碼 | ||||||||
| 代理人名稱（姓名） | |||||||||
| 被擔保債權概況 | |||||||||
| 種類 | 數額 | ||||||||
| 擔保的范圍 |
債務人履行 債務的期限 | ||||||||
| 備注 | |||||||||
| 抵押物概況（如寫不下可另附頁） | |||||||||
| 名稱 | 所有權歸屬 | 數量、質量、狀況、所在地等情況 | |||||||
| 備注 | |||||||||
| 抵押人簽字（蓋章） | 抵押權人簽字（蓋章） | 登記機關蓋章 | |||||||
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 | |||||||
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